| 个人健康记录 | ||||||||
| 姓名 | 紧急联系人姓名 | |||||||
| 出生日期 | 地址 | |||||||
| 医疗保险名称 | 电话 | |||||||
| 医疗保险号码 | 备用电话 | |||||||
| 免疫记录 | 身体状况/过敏反应 | 用药记录 | ||||||
| 日期 | 类型 | 名称 | 说明 | 名称 | 说明 | 剂量 | ||
| 就诊记录 | ||||||||
| 日期 | 说明 | 主治医师 | 诊断结果 | 进行的检查 | 检查结果 | 治疗方案 | 治疗药物 | 注意事项 |
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